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第一节 革兰阳性球菌（第1页）

葡萄球菌属（Staphylococcus）

1．葡萄球菌属是从临床标本检出的革兰阳性球菌中最为常见的一群细菌，分为凝固酶阴性和凝固酶阳性两类。凝固酶阳性葡萄球菌有金黄色葡萄球菌（s.aureus）、中间型葡萄球菌（S.intermedius）和家畜葡萄球菌（s.hyicus），其中金黄色葡萄球菌（SA）是人类重要致病菌，可引起社区和医院感染，感染常以急性、化脓性为特征。如果未经治疗，感染可扩散至周围组织或经菌血症转移至其他器官。常见的感染有毛囊炎、疖肿、蜂窝组织炎、肺炎、脓毒血症、败血症、骨髓炎、化脓性关节炎、心内膜炎、脑膜炎、食物中毒、假膜性肠炎、剥脱性皮炎和中毒性休克等。凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）有表皮葡萄球菌（S.epidernidis），腐生葡萄球菌（S.saprophyticus），人型葡萄球菌（S.hominis），溶血葡萄球菌（S.haemolyticus），华纳葡萄球菌（s.war-neti），模仿葡萄球菌（S.sireulans），头状葡萄球菌（s.capitis），孔氏葡萄球菌（S.cohnii），木糖葡萄球菌（S.hyicas），施氏葡萄球菌（S.schleiferi），吕克杜纳西藏葡萄球菌（S.lugdunensis），耳葡萄球菌（S.auricularis）以及解糖葡萄球菌（S.saccharolyticus）等。表皮葡萄球菌（SE）和腐生葡萄球菌可引起尿路感染、败血症和心内膜炎等各种机会感染，属条件致病菌。临床使用的各种导管、人工瓣膜及其他侵袭性检查治疗用品受表皮葡萄球菌污染的频率很高。另外，即使在理想的消毒条件下，仍有3%~5%的血培养中混有污染菌，主要来源就是皮肤寄生的凝固酶阴性葡萄球菌。近年来凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染逐渐上升，且耐药菌株不断增加，临床需密切注意。

2．临床实验室葡萄球菌属药敏试验一般选择下列抗生素：A组为苯唑西林、青霉素；B组为红霉素、复方新诺明、万古霉素；C组选用环丙沙星、庆大霉素、氯霉素、利福平；U组为诺氟沙星、呋喃妥因。一般不必选择青霉素、苯唑西林以外的β-内酰胺类抗生素。这是因为：青霉素敏感的葡萄球菌对其他青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类也是敏感的；青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对青霉素酶不稳定的青霉素类耐药，但对其他青霉素酶稳定的青霉素类、β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、第一代头孢菌素类和碳青霉烯类是敏感的；苯唑西林耐药的葡萄球菌对所有当前可用的β-内酰胺类抗生素均耐药，通常还对氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素、四环素等多重耐药。因此，仅测试青霉素和苯唑西林就可以推知一大批β-内酰胺类抗生素的敏感性与耐药性，不必常规测试其他青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢菌素类和亚胺培南。对MRS轻度感染可用利福平、复方磺胺甲噁唑和环丙沙星，而严重的全身感染只能用万古霉素。

1．直接镜检：无菌操作取脓汁、痰、渗出物和脑脊液（离心后取沉渣）涂片，经革兰染色后镜检，如为革兰阳性球菌呈葡萄状排列可初诊。初报为：“找到革兰阳性葡萄状排列球菌，疑为葡萄球菌”。

2．分离培养：血液标本（静脉血约5ml）注入50ml葡萄糖肉汤或含硫酸铁肉汤增菌培养，迅速摇匀，以防凝固，置37℃，一般于24h后开始观察有无细菌生长，若均匀混浊，溶血及胶状生长，则接种于血琼脂，进一步鉴定，若无细菌生长，于48~72h后每天观察（一般以7天为限），并接种血琼脂，以确定有无细菌生长。血液标本也可注入商品血培养瓶培养。

3．脓汁、尿道分泌物、脑脊液离心沉淀物，通常可直接接种血琼脂。37℃18~24h，可见直径2~3mm，产生不同色素的菌落。金黄色葡萄球菌在菌落周围有透明的溶血环。

4．尿液标本，必要时作细菌菌落计数。

5．粪便、呕吐物应接种高盐卵黄或高盐甘露醇琼脂平板，经37℃18~24h培养，可形成细小菌落，48h后形成典型菌落。

6．鉴定试验：

（1）触酶试验：细菌产生的过氧化氢酶催化双氧水生成水和氧气，产生气泡。方法：取营养琼脂上的菌落置于洁净试管内或洁净玻片上，滴加3%H202溶液数滴，观察结果，如立即（1min内）有大量气泡产生为阳性，不产生或气泡量少为阴性。葡萄球菌属为触酶阳性。

（2）血浆凝固酶试验：血浆凝固酶是金黄色葡萄球菌所产生的一种与其致病力有关的侵袭性酶，分游离型和结合型两种。其作用是使血浆中的纤维蛋白在菌体表面沉积和凝固以阻碍吞噬细胞的吞噬。可分别用试管法和玻片法检测。玻片法用于粗筛，若玻片法为可疑或阴性结果，还需用试管法确证。

（3）甘露醇发酵试验。

（4）新生霉素敏感试验：凝固酶阴性的葡萄球菌的鉴别，采用新生霉素敏感试验。一般新生霉素耐药者多为腐生葡萄碴菌，敏感者为表皮葡萄球菌链球茵属（Streptococctus）

1．链球菌是革兰阳性球菌中另一类常见的细菌。链球菌可单独引起感染，也可与其他细菌一起引起混合感染，或继发感染，也可引起变态反应性疾病。根据其溶血性状分为α、β、γ三种。α-溶血性链球菌（草绿色链球菌）为口腔及呼吸道中正常寄居的条件致病菌群，可因龋齿或拔牙引起菌血症，是亚急性心内膜炎的常见病原菌之一，也可引起上呼吸道感染、扁桃体炎、尿路感染、新生儿脑膜炎等。b溶血性链球菌又称化脓性链球菌，是致病力最强的一种链球菌。链球菌分为多种血清群，致病者主要是A群和B群，C、D、G群也有致病性。A群链球菌可引起疖、痈、淋巴管炎、扁桃体炎、蜂窝组织炎、产褥热及败血症等，产生红疹毒素的菌株可致猩红热，某些A群化脓性链球菌还可引起变态反应性疾病，包括风湿热、急性肾小球肾炎等。B群化脓性链球菌主要菌种是无乳链球菌，寄居于女性生殖道，可引起产妇的感染及新生儿的败血症、脑膜炎和肺炎。C群链球菌可引起脑膜炎、肾炎、心内膜炎、蜂窝织炎和持续性败血症等。γ-链球菌不溶血，一般无致病力，偶尔引起细菌性心内膜炎及尿路感染等。

2．肺炎链球菌可引起大叶性肺炎、化脓性脑膜炎、心内膜炎、中耳炎等，是引起社区获得性肺炎的主要病原菌。一直以来，肺炎链球菌对青霉素具有高度的敏感性，临床上把青霉素用作治疗肺炎链球菌感染的首选药物。目前这一传统治疗经验受到了挑战。近年来出现耐青霉素及多重耐药的肺炎链球菌（PRP），由于青霉素结合蛋白PBPs改变（以PBP-2b突变多见），导致其与青霉素结合力下降，须引起高度重视。现在认为，青霉素敏感的肺炎链球菌对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头孢吡肟、头孢他美、头孢克肟、头孢噻肟、头孢丙烯、头孢布烯、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、厄他培南、亚胺培南、氯碳头孢和美洛培南等均敏感，所以不需要再测定这些药，而青霉素中介或耐药的肺炎链球菌，这些药的临床有效率较低。

1．直接镜检：革兰染色，如符合链球菌的形态特征可初报。

2．分离培养：血液标本，以无菌操作取两份血液各5~lOml，分别注入增菌培养基，分别置需氧和厌氧环境中增菌，然后分别接种于两个血平板，置需氧和厌氧环境中培养。脓汁、咽拭等标本接种血平板、巧克力平板，置C02环境培养；上述的培养物经37℃18~24h培养后，观察菌落特征和溶血情况。链球菌的菌落通常较小，透明或半透明，似针尖大小、凸起，菌落周围可出现仪一溶血或b-溶血，也可不出现溶血。然后取可疑菌落经涂片、染色镜检证实。甲型溶血性链球菌和肺炎链球菌可产生α溶血。它们的菌落形态非常相似，应予以区别。

3．鉴定：

（1）胆汁七叶苷试验：因D群链球菌能在40%胆汁培养基中生长，并可分解七叶苷，使培养基变黑。

（2）Optochin敏感性试验：几乎所有的肺炎链球菌菌株都对Optochin敏感，而其他链球菌通常不被其所抑制。

（3）马尿酸盐水解试验：B群链球菌具有马尿酸酶，使马尿酸水解。

（4）CAMP试验：羊血平板上B群链球菌与金葡菌协同形成箭头状溶血。

（5）盐耐受试验：肠球菌可在65gLNaCl液体培养基中生长。

（6）杆菌肽敏感试验：可用于鉴定A群链球菌

肠球菌属（Enterococcus）

1．肠球菌曾被归入D群链球菌，但种系分类法证实它不同于链球菌属细菌，现链球菌属细菌，现单列为肠球菌属。临床上常见的是粪肠球菌（E.facalis）和屎肠球菌（E.faecium），是目前医院内感染最重要的病原菌之一。肠球菌最常引起泌尿系感染，其中绝大部分为医院感染，多数与尿路的器械操作、留置导管和尿道结构异常有关。其次可引起腹部及盆腔的创伤和外科感染。肠球菌引起的菌血症常发生于有严重基础疾患的老年人、免疫功能低下患者以及长期住院接受抗生素治疗的患者，原发感染灶常为泌尿生殖道、腹腔化脓性感染、胆管炎和血管内导管感染等。呼吸系统的肠球菌感染比较少见。由于头孢菌素、氨基糖苷类（与青霉素类或万古霉素协同除外）、克林霉素、甲氧苄啶一磺胺甲噁唑等对肠球菌属无效，而以上药物是医院内感染治疗的最常用药物，从呼吸道标本分离出肠球菌，多是因为长期使用（以上）抗生素造成肠道菌群失调、菌群定殖移位所致。因此，在临床诊断和治疗前应认真评估分离菌的临床意义。

2．对于肠球菌属，头孢菌素，氨基糖苷类，克林霉素和甲氧苄啶一磺胺甲额唑可以在体外显示活性，但临床上无效。肠球菌属药敏试验临床微生物实验室选择药物通常为A组青霉素或氨苄青霉素，B组万古霉素，C组四环素类和红霉素、氯霉素、利福平，U组为环丙沙星、诺氟沙星等。近年来不断上升的肠球菌感染率与广泛使用抗生素出现的耐药性以及广谱抗生素的筛选有密切关系。

对肠球菌的耐药性应高度警惕，避免高耐药、多重耐药菌株出现和播散。

3．肠球菌的耐药性分为天然耐药和获得性耐药。对于一般剂量或中剂量氨基糖苷类耐药和对万古霉素低度耐药常是先天性耐药，耐药基因存在于染色体。近年来获得性耐药株不断增多，表现为对氨基糖苷类高水平耐药和对万古霉素、肽可霉素高度耐药。目前，肠球菌的耐药问题包括：

（1）耐青霉素和氨苄西林的肠球菌。氨苄西林和青霉素的敏感性可用来预测对阿莫西林、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、哌拉西林和哌拉西林／他唑巴坦的敏感性。

（2）氨基糖苷类高水平耐药（HLAR）的肠球菌。临床微生物实验室一般应用大剂量的庆大霉素和链霉素筛选，其他氨基糖苷类不需进行测试，因为它们对肠球菌的活性并不优于庆大霉素和链霉素，大剂量氨基糖苷类敏感结果预示氨苄西林、青霉素或万古霉素与这种氨基糖苷类抗生素具有协同作用，耐药结果（HLAR）则预示它们之间不存在协同作用。

（3）耐万古霉素的肠球菌（VRE）。1988年首次报道出现VRE，目前国内三级甲等以上医院VRE已占分离肠球菌的1%～5%。肠球菌对万古霉素的耐药可分为低水平耐药（MIC为8~32mgL）和高水平耐药（MIC≥64mgL）。根据肠球菌对万古霉素和替考拉宁的不同耐药水平及耐药基因，VRE分为四种表型，分别是VanA、VanB、VanC和VanD。其中vanA、VanB和VanD均为获得性耐药：VanA对万古霉素和替考拉宁均呈高水平耐药；VanB对万古霉素低水平耐药，对替考拉宁敏感；VanD对万古霉素耐药，对替考拉宁敏感。

VanC为天然耐药，对万古霉素低水平耐药。最近又有获得性Vane型VRE的报道。对VanA型、青霉素敏感或低耐药的非HLAR菌株，可用青霉素+庆大霉素。对VanB非HLAR的菌株，用替考拉宁+庆大霉素；同时有HLAR的菌株，用替考拉宁、新生霉素+喹诺酮类。对多重耐药的VRE菌，目前尚无有效的治疗方法，堪称超级细菌。

4．由于屎肠球菌的耐药性明显强于粪肠球菌，而鸡肠球菌和铅黄肠球菌对万古霉素低水平天然耐药，因此，临床应要求微坐物实验室将肠球菌鉴定到种。

1．对营养要求较高，在血平板上主要表现为α和γ溶血，需氧或兼性厌氧，触酶阴性。

2．生物学形状为革兰阳性，成双或短链状排列的卵圆形球菌，无芽孢，无荚膜，部分肠球菌有稀疏鞭毛，在胆汁七叶苷培养基中生长并分解七叶苷，在含6.5%NaCI培养基中可以生长，此两点可与链球菌鉴别。

微球菌属（us）

本菌属包括藤黄微球菌（M.luteus）、玫瑰微球菌（M.roseus）、易变微球菌（M.varians）、西宫微球菌（M.nishinomiyaensis）、克氏微球菌（M.kristinae）、不动微球菌（M.sedentarius）、活动微球菌（M.ag-ilis）、盐生微球菌（e）等菌种。为条件致病菌，当机体抵抗力降低时感染本菌可致病，如引起脓肿、关节炎、胸膜炎等疾病。微球菌广泛存在于土壤、水及人类的皮肤和呼吸道，是临床标本中常见的污染菌。

本属细菌为革兰阳性球菌，触酶阳性，营养要求不高，固体培养基上可产生不溶于水的黄色或红色色素。呋喃唑酮（lOOμg／片）耐药（6~9mm），可与葡萄球菌鉴别。

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