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第二节 新生儿窒息（第1页）

新生儿窒息（asphyxiaofnewborn）是指婴儿生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。国内新生儿窒息的发生率约为5%，是引起围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。

【病因】

凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，都会造成胎儿窒息。窒息的本质是缺氧，与胎儿在宫内所处环境和分娩过程密切相关。

1.孕母因素1母亲疾病，如妊高征、严重贫血、心脏病、高血压、糖尿病、肾疾病和急性传染病等；2孕母吸毒、吸烟或被动吸烟；3孕母年龄≥35岁或＜16岁，多胎妊娠等；4胎盘原因如前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等。

2.胎儿因素1早产儿呼吸中枢发育不够成热，易诱发呼吸衰竭；2宫内感染可抑制呼吸中枢；3羊水或胎粪吸入致呼吸道阻塞；4各种先天性畸形如先天性心脏病、肺发育不全、食管闭锁等。

3.分娩因素1胎头过大或孕母骨盆过小、胎位不正、子宫收缩乏力等所致难产和窒息；2手术产，如高位产钳、臂位抽出术、胎头吸引不顺利等；3产程中麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。

4.脐带因素如脐带受压、脐带脱垂、打结或绕颈。

【发病机制】

新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的继续，其本质是缺氧。缺氧可导致细胞代谢障碍和结构异常，甚至死亡。不同细胞对缺氧的易感性各异，以脑细胞最为敏感，其次是心肌、肝和肾上腺细胞。大多数正常新生儿生后1秒开始呼吸，5秒后啼哭，10秒到1分钟出现规律呼吸。窒息发生后，新生儿正常呼吸过程障碍，大致呈现以下发展过程。

1.原发性呼吸暂停缺氧初期，机体出现代偿性血流重新分布，使肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流量下降，而脑、心肌和肾上腺的血流量增加。如果缺氧持续存在，可导致呼吸停止，即为原发性呼吸暂停。此时，肌张力存在，心率先增快后减慢，血压升高，伴发绀。若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。

2.继发性呼吸暂停若缺氧持续存在，患儿在原发性呼吸暂停后出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即为继发性呼吸暂停。此时，脑、心肌和肾上腺的血流量减少，脑、心、肾等多器官受到缺氧缺血损伤，表现为心率减慢，血压下降，肌张力消失，面色苍白，对刺激无反应，不能自行恢复自主呼吸，如无外界正压呼吸帮助则往往可致死亡。

【临床表现】

1.胎儿宫内窒息胎儿缺氧首先表现为胎动增加，胎心率增快；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则。若胎心率每分钟超过160次或少于100次，或羊水中有胎粪污染均提示胎儿缺氧。

2.新生儿窒息的诊断和分度新生儿窒息程度可按生后1分钟内apgar评分来区分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常（见表4-3）。1分钟评分反映窒息严重程度，而5分钟以后评分有助于预后判断。

表4-3新生儿apgar评分表

体征|出生后1分钟内

0分|1分|2分

皮肤颜色|青紫或苍白|身体红，四肢青紫|全身红

心率（次分）|无|100

弹足底或插鼻管反应|无反应|有些动作如皱眉|哭，喷嚏

肌张力|松弛|四肢略屈曲|四肢活动

呼吸|无|慢，不规则|正常，哭声响

3.并发症新生儿窒息可并发多器官功能损害，常见并发症有：缺氧缺血性脑病、颅内出血、羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌损害、坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症、肾功能不全、肾静脉血栓形成、低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等；因此重度窒息是新生儿死亡的重要原因之一。

【辅助检查】

1.对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度，或胎头露出宫口时取头皮血进行血气分析，估计宫内缺氧程度。

2.新生儿生后应立即取动脉血做血气分析，同时测定血糖、电解质、血尿素氮和肌酐（cr）等生化指标。

【治疗】

1.abcde复苏方案1a（airway）：清理呼吸道，尽量吸尽呼吸道黏液；2b（breathing）：建立呼吸，增加通气；3c（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量；4d（drug）：药物治疗；5e（evalu-ation）：评价。前3项最为重要，其中a是根本，b是关键。

2.复苏步骤和程序

（1）初步复苏步骤1保暖，生后即置于远红外线或其他方法预热的保暖台上。2温热干毛巾揩干头部及全身，减少散热。3摆好体位，肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微伸仰。4婴儿娩出后即吸净口、鼻、咽黏液，吸引时间不超过10秒。如羊水混有较多胎粪，应于婴儿肩部娩出前，吸净口、鼻、咽黏液，肩娩出后第1次呼吸前应立即气管插管吸净气道内胎粪。5触觉刺激，婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用拍打足底1次和摩擦婴儿背来促使呼吸出现。以上步骤要求在生后20秒内完成。

（2）建立呼吸触觉刺激后，出现正常呼吸，心率＞100次分，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。无自主呼吸和（或）心率＜100次分，立即用复苏气囊进行面罩正压通气，通气频率40～60次分，吸呼比1:2，压力20～30cmh2o（2.0～3.0kpa），出现自主呼吸，心率＞100次分则继续使用。下列情况须用气管内插管正压通气：1有羊水、胎粪吸入需要吸净者；2重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者；3应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好或仍然发绀者；4拟诊膈疝者。

（3）维持正常循环如气管插管正压通气30秒后，心率不增快或＜60次分者，用拇指法胸外按压心脏30秒。用双拇指或中指、示指按压胸骨体下13处，频率为100～120次分，每按压3次正压通气1次，按压深度2～3cm或胸廓前后径的一半。

（4）药物治疗1肾上腺素：如用复苏器和胸外按压心脏30秒后心率仍＜60次分或为0，应立即用1:10000肾上腺素0.1～0.3mlkg静脉或气管内滴入，5分可重复1次。2扩容剂：给药30秒后如心率＜100次分，有循环不足表现时给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等，剂量10mlkg静脉快速滴注。3碳酸氢钠：经上述处理效果不明显者，考虑有代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠3～5mlkg加等量5%葡萄糖液缓慢静脉注射，时间5～10分以上。4婴儿在生前6小时内孕母有用麻醉药史者，可用纳洛酮0.1mgkg，静脉或气管内滴入，间隔0.5～1小时可重复1～2次。但是母亲疑有吸毒或持续使用美沙酮的新生儿禁用纳洛酮。5多巴胺或多巴酚丁胺：有循环衰竭者可加用，剂量为5～20μg（kg·min），静脉滴注，可根据新生儿血压调节滴速。

3.复苏后观察监护重点观察呼吸、心率、血压和神经系统表现；检查血糖、血清钙、电解质和肾功能等，及时治疗并发症。如并发症严重，需转运到nicu治疗。

【预防】

孕妇应定期行产前检查，发现高危妊娠应及时处理，避免早产和手术产；对高危妊娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并应及时给予处理；胎儿娩出后，立即挤净或吸净口、咽、鼻部的黏液，并做好复苏的准备工作。

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