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第六节 新生儿肺透明膜病（第1页）

新生儿肺透明膜病（hyalinemembranedisease，hmd）又称新生儿呼吸窘迫综合征（nrds），其临床特点为生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭，病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征。主要见于早产儿、糖尿病母亲婴儿，发病率与胎龄呈反比。

【病因】

本病系因缺乏肺泡表面活性物质（pulmonarysurfactant，ps）而引起。早产儿、糖尿病孕妇婴儿、宫内窘迫和出生时窒息的新生儿均可出现肺泡表面活性物质缺乏。ps是在胎儿20～24周内由肺泡的2型上皮细胞开始合成和分泌的，至胎龄35周后含量迅速增加。其主要化学成分为磷脂，覆盖在肺泡表面，有降低肺泡表面张力、稳定肺泡、防止呼气末肺泡萎陷的作用。

【发病机制】

ps缺乏可发生以下变化：ps不足或缺乏，使肺泡表面张力增高、肺泡萎陷，出现肺不张、肺通气不良，导致缺氧、酸中毒，肺血管痉挛，动脉导管及卵圆孔功能性开放，肺泡壁、毛细血管渗透性增加，纤维蛋白沉着，透明膜形成，致缺氧、酸中毒加重，造成恶性循环。严重者可发生肺动脉高压。

【临床表现】

新生儿出生时多正常，一般在出生后2～6小时出现症状，特点是呼吸窘迫呈进行性加重。主要表现为呼吸急促不规则，呼吸频率＞60次分，间有呼吸暂停，面色苍白或青紫，给氧不能减轻青紫，伴呼气性呻吟、鼻扇和吸气性三凹征。胸廓开始时可隆起，以后因肺不张而渐下陷，以腋下较明显。两肺呼吸音减低，吸气时可听到细湿啰音，四肢肌张力低下。一般出生后第2～3日病情严重，可合并脑室管膜下出血，严重病儿晚期可并发肺出血。不经及时有效治疗可在3日内死亡，以出生第2日病死率最高。由于3日后ps的合成和分泌自然增加，故3日后病情将明显好转，生存希望增加。

【辅助检查】

1.x线检查起病数小时肺部即出现特征性表现。

（1）毛玻璃样改变两侧肺野普遍透明度减低，内有均匀一致的细小颗粒影，以后渐融合成片。

（2）支气管充气征在普遍性肺泡不张的白色背景下，清晰显示充气的支气管犹如秃叶分叉的树枝（黑色）。

（3）白肺重者整个肺野呈白色，心边界不清。动态摄片有助于诊断和治疗效果的评估。

2.实验室检查

（1）泡沫试验将患儿胃液（代表羊水）1ml加95%乙醇1ml，振荡15秒，静置15分钟后观察沿管壁泡沫形成情况，若无泡沫表明ps少，可考虑hmd。

（2）卵磷脂鞘磷脂（ls）值羊水或患儿气管吸引物中ls≥2提示“肺成熟”，1.5～2为可疑，＜1.5为“肺未成熟”。

（3）血气分析可根据需要选做。

【诊断】

根据出生后数小时内出现进行性呼吸困难和x线平片特点即可诊断。应注意可能有肺部感染同时存在。出生后12小时以后开始出现呼吸困难者一般不考虑本病。需和出生后不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴别。

【鉴别诊断】

1.湿肺系由于肺液清除延迟而影响气体交换的一种自限性疾病，又称暂时性呼吸困难。出生后短时间内出现呼吸急促，频率可达60～80次分，重者呼吸增快达100～120次分，发绀、呻吟、肺呼吸音降低，可有湿啰音，但哭声响亮、反应好。x线平片示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。对症治疗即可，一般2～3日症状缓解消失。多见于足月剖宫产娩出者。

2.b族溶血性链球菌肺炎宫内感染引起之新生儿肺炎，临床及x线表现与hmd相似。其鉴别点为母亲妊娠晚期往往有感染，羊膜早破，羊水有臭味，母血或宫颈拭子培养有b族链球菌生长。

3.膈疝表现为阵发性呼吸急促和发绀，但腹部凹陷空虚，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；胸部x线检查可见患侧有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。

4.羊水和胎粪吸入多见于过期产儿，有宫内窘迫史，胎粪污染羊水、皮肤和甲床，复苏时可发现气道内有胎粪。胸廓膨隆，肺部可闻及湿啰音；x线平片显示肺过度膨胀，肺野内有斑块状阴影，肺不张及肺气肿，无支气管充气征。

【治疗】

治疗的目的是维持通气和换气功能，使患儿渡过极期，待自身ps产生增加，病情可望恢复。机械通气和肺泡表面活性物质疗法是治疗的重要手段。

1.纠正缺氧

（1）氧疗采用各种供氧方法，使pao2维持在50～70mmhg。为防止肺不张，供氧以正压呼吸（cpap）为宜。

（2）机械通气可有效地纠正呼吸衰竭，减少ps的消耗，使肺泡充分扩张，减少呼吸功和氧耗，是本病最重要的治疗方法。当pao2＜50mmhg或paco2＞60mmhg、或频发呼吸暂停时，则应进行气管插管并采用间歇正压通气加呼气末正压通气，压力应为4～6cmh2o。

2.表面活性物质替代治疗一旦确诊，应于出生后24小时内应用。气管内给药，经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各14量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气1～2分钟，每次剂量60～200mgkg，可用2～4次。天然制剂疗效优于人工合成制剂。

3.纠正酸中毒和电解质紊乱根据血气分析结果，采用机械通气，首先纠正呼吸性酸中毒；对严重代谢性酸中毒可用5%碳酸氢钠每次3～5mlkg，以5%～10%葡萄糖液稀释成等张液，于30分钟内静脉滴入。

4.对症和支持疗法置患儿于中性温度，相对湿度在60%左右。静脉补液40～80ml（kg·d）。根据肺内继发感染的病原菌选用相应抗生素治疗。肾上腺皮质激素对减轻症状和ps的释放有促进作用，对早产儿可考虑使用。在使用呼吸机时或治疗后恢复期，可出现右向左分流，导致心力衰竭及肺水肿，此时可用吲哚美辛（消炎痛）静脉滴注关闭动脉导管。

【预后】

轻症患儿经鼻塞做持续气道正压治疗，多能痊愈。重症患儿需用呼吸机治疗者病死率在40%～50%。胎龄越小、出生体重越低，则病死率越高。合并颅内出血也是导致死亡的重要原因。

【预防】

加强对高危妊娠和分娩的监护，预防早产。对有可能发生早产的孕妇在分娩前2～3日肌内注射地塞米松，可促进胎肺成熟。对胎龄24～34周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用ps预防nrds。

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