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第七节 结核病（第3页）

（2）适应证1与开放性肺结核病人密切接触者；23岁以下婴幼儿为接种卡介苗且结核菌素试验阳性者；3结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；4结核菌素试验阳性，伴有结核中毒症状者；5结核菌素试验阳性，新近患麻疹或百日咳等传染病者；6结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。

（3）方案inh10mg（kg·d），≤300mgd，疗程6～9个月；或inh+rfp，剂量均为10mg（kg·d），≤300mgd，疗程3个月。

二、原发型肺结核

原发型肺结核（primarypulmonarytuberculosis）是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发性肺结核包括原发综合征（primarycomplex）和支气管淋巴结结核（tuber-culosisofbronchiallymphnodes）。二者是同一疾病发展过程中的两种表现，主要是x线平片的征象不同。

【病理改变与转归】

1.病理改变

（1）基本病理改变1渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白的渗出为主。2增殖性病变以结核结节及结核性肉芽肿为主（主要由朗汉斯巨细胞、类上皮细胞、淋巴细胞组成），它是结核性炎症的特征性改变。3坏死性病变表现为干酪样坏死，常出现于渗出性病变中。

（2）原发综合征1典型原发综合征：由肺内原发病灶、支气管淋巴结结核、二者之间的淋巴管炎三部分组成；肺内原发病灶中的结核杆菌沿淋巴管到达同侧的肺门淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋巴结结核；原发灶多位于肺上叶底部和下叶的上部，靠近胸膜的位置，以右肺多见。数量一般为1个，少数有2个及2个以上。2不典型原发综合征：由于淋巴管炎很细小，呈线条状阴影，一般x线摄片观察不到，因此原发综合征可只表现为原发病灶和支气管淋巴结结核。

（3）支气管淋巴结结核因肺内原发病灶吸收和消散较快，而增大的支气管淋巴结结核仍然存在，亦可继续发展，因此临床检查时x线摄片只能见到支气管淋巴结结核的征象，而无肺内原发病灶，此时称为支气管淋巴结结核。由于双侧肺门淋巴结之间有淋巴管相通，感染亦可波及到对侧肺门淋巴结，甚至扩展到纵隔淋巴结。

2.原发型肺结核的病理转归原发性肺结核的转归有三种形式：吸收好转、进展及恶化。主要取决于感染的结核杆菌的数量多少、是否为耐药菌株、机体的免疫力以及治疗是否及时恰当等因素。

（1）吸收好转患儿免疫力强、治疗及时恰当、感染的结核杆菌为非耐药菌，则大多数原发性肺结核的病灶都能在治疗后3～6个月开始吸收，1年后完全吸收，或形成硬结及钙化。其中硬结中有结核杆菌潜伏，可能成为继发性肺结核的根源。此种转归最常见。

（2）进展若患儿的免疫力差、治疗不及时恰当、感染的结核杆菌量大，以及感染的结核杆菌为耐药菌，则病变可进一步进展。

1）肺内原发病灶扩大，中心坏死，形成空洞。

2）支气管淋巴结内的结核杆菌浸润周围的肺组织，形成支气管淋巴结周围炎，进一步病变可穿破支气管壁，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核，如果发生支气管播散，则导致干酪性肺炎、肺节段性病变。

3）支气管淋巴结增大压迫支气管，引起阻塞性肺气肿或肺不张。

4）肺内原发病灶扩大，侵犯胸膜或者发生超过敏反应，引起结核性胸膜炎。

（3）恶化肺内原发病灶或者支气管淋巴结发生干酪样坏死，侵犯血管，大量结核杆菌入血，引起血行播散。如果侵犯肺动脉，则发生肺内血行播散而导致急性粟粒性肺结核，如果侵犯肺静脉，则发生全身血行播散而导致全身性粟粒性结核病、结核性脑膜炎。

【临床表现】

原发性肺结核的临床表现轻重不一，大多数患儿没有症状，往往因体检或其他疾病做x线检查时发现。部分患儿有下列表现。

1.结核中毒症状较大小儿，表现为缓慢起病，有不规则的发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦等。婴幼儿及症状较重者，表现为起病急，以高热起病，但一般情况尚好，2～3周之后转为低热，出现其他结核中毒症状。

2.肺部表现症状轻，轻微的干咳。体征不明显：肺部体征与肺内病变不一致，体征少，但肺内病变可以较重。

3.压迫症状当支气管淋巴结增大明显时，可产生一系列压迫症状。如果压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管可引起肺气肿、肺不张；压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

4.肺外表现有的患儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等结核感染高敏反应的表现。

5.其他有的患儿伴有浅表淋巴结不同程度增大。

【辅助检查】

1.外周血象、ppd试验、免疫学及分子生物学诊断和红细胞沉降率检查。

2.胸部影像学检查（x线正侧位片）原发性肺结核在x线下可表现为原发综合征和支气管淋巴结结核两种征象。

（1）原发综合征典型征象为哑铃状的双极阴影，不典型原发综合征只表现为原发病灶和支气管淋巴结结核。

（2）支气管淋巴结结核为小儿原发性肺结核胸部影像学检查最为常见者。分三种类型：1炎症型表现：肺门区有单个或多个结节状阴影，边缘模糊；2结节型表现：肺门区有单个或多个结节状、团块状的阴影，边缘清楚；3微小型：近年来逐渐被重视的一型，病灶范围小（肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影），易被漏诊。

3.纤维支气管镜检查直接观察病变情况，并可行**组织检查。

【诊断】

早期诊断必须结合流行病学资料、临床表现、ppd试验及x线检查进行综合判断。

【鉴别诊断】

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