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第二节 急性肾小球肾炎（第2页）

4.有关链球菌感染的免疫学检查抗链球菌溶血素O（ASO）测定，阳性率50%～80%。咽炎后病例抗链球菌溶血素O（ASO）往往增加，10～14日开始升高，3～5周达高峰，一般3～6个月恢复正常。咽炎后APSGN者抗双磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）滴度升高。皮肤感染后APSGN者抗脱氧核糖核酸酶B（ADNase-B）和抗透明质酸酶（HAase）滴度升高。

5.血清补体测定80%～90%的患儿血清C3下降，多于6～8周恢复正常。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断典型病例诊断并不困难，依据1发病前1～3周有链球菌感染病史；2临床表现血尿、水肿、高血压；3尿化验：有血尿，可伴轻至中度蛋白尿；4血中与链球菌感染相关的抗体（如ASO）增高；5血补体C3急期下降，6～8周恢复正常，即可诊断为急性链球菌感染后肾炎。

2.鉴别诊断应与下列情况相鉴别。

（1）急性非链球菌感染后肾炎多种病原体均可引起急性肾炎，参考原发感染表现、ASO及补体的变化多可鉴别。

（2）IgA肾病常于上呼吸道感染后1～2日内出现血尿，一般不伴水肿、高血压、血补体通常不下降。确认需靠肾活体组织检查免疫病理诊断。

（3）原发性肾病综合征如患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染依据，血清C3降低，肾活体组织检查为毛细血管内增生性肾炎者则有助于急性肾炎的诊断。

（4）其他他系统性疾病引起的肾炎，如过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎等相鉴别，依各自全身其他表现，多可鉴别，必要时行肾活体组织检查。

【治疗】

本病为自限性疾病，无特异治疗。治疗原则是纠正病理生理变化及生化异常，防治急期合并症，保护肾功能，以利恢复。

1.休息急期需卧床休息2～3周，待水肿减退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动。红细胞沉降率正常可恢复上学，但应避免剧烈运动，至尿沉渣细胞绝对计数恢复正常才能正常活动。

2.饮食有水肿及高血压的患儿应限制钠盐的摄入，食盐宜每日60mgkg；氮质血症时应限制蛋白质入量，可供应每日0.5gkg优质动物蛋白；有少尿、循环充血者适度限水，水分一般以不显性失水加尿量计算。

3.清除感染灶常选用对链球菌敏感的青霉素，疗程10～14日。

4.对症治疗

（1）利尿经控制水盐入量仍有水肿、少尿者给予利尿剂。一般口服氢氯噻嗪1～2mg（kg·d），分2～3次口服。无效时需用呋塞米，口服剂量2～5mg（kg·d），每次注射剂量1～2mgkg，每日1～2次，静脉注射剂量过大时可出现一过性耳聋。

（2）降压凡经休息、控制水盐入量、利尿而血压仍高者需给予降压药。多选用硝苯地平或血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）。硝苯地平系钙通道阻滞药，开始剂量为0.25mg（kg·d），最大剂量1mg（kg·d），分3次口服。卡托普利初始剂量为0.3～0.5mg（kg·d），最大剂量5～6mg（kg·d），分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。

5.高血压脑病的治疗选用速效、高效的降压药。首选硝普钠，静脉滴注，以5～20mg加入5%的葡萄糖液中，以每分钟1μgkg速度静脉滴注，用药时严密监测血压，依血压控制情况调整滴速，每分钟不宜超过8μgkg，以防低血压发生。静脉注射时针筒与输液管等用黑纸遮盖，以免药物遇光分解。高血压脑病治疗除降压外，还需对症止惊，有脑水肿者脱水、供氧。

6.严重循环充血的治疗矫正水钠潴留，积极利尿，可使用呋塞米注射。伴有血压高、肺水肿者可加用硝普钠，用法同上。上述治疗无效或危重者可采用腹膜透析或血液滤过治疗。

7.急性肾衰竭的治疗治疗原则基本同成人。可给予呋塞米，当常规剂量仍不能利尿时，可加至3～5mgkg重复2～3次，如仍无效则无需再重复，可按急性肾衰竭处理。此时要特别注意量入为出，必要时透析治疗。

【预后】

急性链球菌感染后肾炎预后良好，痊愈率为90%～95%，急性期重症病死率近年来亦显著降低，＜2%，主要死因是急性肾衰竭。一般在病程2周左右，随尿量增加、水肿消退、血压降至正常。少数患儿可有持续尿异常。

【预防】

急性肾炎最主要的是防治感染。预防和及时治疗呼吸道或皮肤感染，对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱患儿应尽早、彻底地使用青霉素或其他敏感抗生素进行治疗。对感染者应于1～3周内检查尿常规以及时发现和治疗。

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