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第七节 结核病（第4页）

本病在x线或ct检查前，应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等相鉴别；在x线或ct检查后应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别；胸内淋巴结增大明显时，应与纵隔良性及恶性肿瘤相鉴别。x线摄片或ct表现为肺不张、肺实变或肺段性结核病者需与异物吸入鉴别。鉴别方法为寻找结核菌，结核菌素试验、实验室检查、x线摄片或ct动态观察及淋巴结**组织检查等。

【治疗】

1.一般治疗同本章第一节麻疹的治疗。

2.抗结核治疗

（1）治疗原则同本章第一节麻疹的治疗。

（2）治疗方案1无明显症状的原发性肺结核采用标准疗法，每日服用inh、rfp和（或）emb，疗程9～12个月；2活动性原发性肺结核宜采用直接督导下短程化疗（dots），强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药（inh、rfp、pza或**），2～3个月后以inh、rfp或emb巩固维持治疗，常用方案为2hrz4hr。在抗结核治疗过程中，要注意药物不良反应的发生，定期检查肝肾功能、注意听力有无下降等；如果出现药物毒性反应，应及时调整药物剂量、治疗方案，采取相应对症处理措施。

三、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，是原发性肺结核恶化的结果。常在原发结核感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结核性脑膜炎。多见于3岁以内婴幼儿。若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高。

【发病机制】

结核杆菌主要是通过三个途径到达脑膜，引发结核性脑膜炎，即以下三种形式。

1.血行播散结核性脑膜炎大多数为结核杆菌血行播散的结果，是全身性粟粒性结核病的一部分。

2.颅内隐匿病灶的破溃患儿感染结核杆菌后，可发生隐匿性的血行播散，结核杆菌可潜伏在脑膜或脑实质，形成结核结节或结核瘤，即隐匿病灶。1在机体免疫力正常的情况下，原发病灶被清除，颅内隐匿病灶被局限；2在机体免疫力下降时（外伤、手术、疾病），隐匿病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下隙及脑脊液中所致。这个途径多见于年长儿，以这种途径发病的患儿起病急、病情重。

3.直接蔓延中枢神经系统附近的结核病灶，如脊椎、颅骨、中耳、乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜引起结核性脑膜炎。为可能的途径，但极罕见。

【病理改变】

本病病理改变以脑膜、蛛网膜下隙最为明显，同时也累及到脑实质、脑血管，甚至还可以累及脊髓。

1.脑膜病变弥漫性充血、水肿，有炎性渗出物、干酪样坏死，并形成结核结节。

2.脑神经损害蛛网膜下隙有大量炎性渗出物聚集，因重力的作用，大量的炎性渗出物聚集在脑底部。有颅底脑膜炎之称。结核性脑膜炎的炎性渗出物成分与化脓性脑膜炎不同：化脓性脑膜炎渗出物的成分主要是大量中性粒细胞；结核性脑膜炎渗出物的成分主要是纤维蛋白、其次有类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪坏死。因此，结核性脑膜炎渗出物比较黏稠。由于脑神经位于大脑底部，黏稠的渗出物粘连、机化、包围挤压脑神经引起脑神经损害。临床上最常见第3（动眼神经）、6（展神经）、7（面神经）对脑神经损害。面神经瘫痪（中枢性面瘫）表现为瘫痪侧鼻唇沟变浅或消失，口角歪向健侧。动眼神经瘫痪则出现眼睑下垂、瞳孔散大、光反射消失。展神经瘫痪时出现眼内斜视。

3.脑实质病变脑实质内有结核结节、干酪样坏死，少数患儿有小的结核瘤形成。

4.脑血管病变在结核性脑膜炎的早期主要表现为急性动脉炎，随着病程的延长，在结核性脑膜炎中晚期，血管内皮细胞增生，使血管管腔狭窄甚至管腔阻塞，发生闭塞性动脉内膜炎，引起局部脑组织缺血，导致脑梗塞、坏死，形成软化灶，临床上患儿可出现偏瘫。

5.脑积水及室管炎发生率为66%（占23）。分为交通性脑积水（是脑脊液形成增加，吸收障碍引起的）和阻塞性脑积水（是由于脑脊液循环通路不通畅引起的）。在结核性脑膜炎早期，由于炎症的刺激，脉络丛分泌脑脊液增多，而蛛网膜粒因炎症病变，使脑脊液吸收减少，从而引起交通性脑积水。在结核性脑膜炎中晚期，黏稠的渗出物机化、粘连、堵塞脑脊液循环通路，如第四脑室的正中孔、侧孔，大脑导水管等狭窄的处很容易阻塞，脑脊液积聚在阻塞部位以上，造成阻塞性脑积水。脑积水发生后，脑室扩大，脑实质受压，严重的可以引起脑萎缩。

【临床表现】

大多数结核性脑膜炎起病缓慢，根据典型的临床表现，病程大致可分为早、中、晚三期。

1.早期（前驱期）持续1～2周。可有不规则的发热、纳差、盗汗、消瘦等结核中毒症状。有性格改变，如原本活泼的小孩变得少言、懒动、不哭不闹、多睡；原本安静的小孩变得哭吵不安、失眠、易激惹、发脾气，虽然此症状常常不典型，但是早期结核性脑膜炎的一个重要症状。亦可伴有轻微、间歇性头痛呕吐。此期脑脊液已有改变。

2.中期（脑膜刺激期）持续1～2周。结核中毒症状加重，患儿消瘦更明显。颅内压增高突出，表现为剧烈持续性头痛，频繁喷射性呕吐，轻度意识障碍（嗜睡或烦躁不安及两者交替），惊厥：此时惊厥持续时间较短，抽后神志可恢复；脑膜刺激征阳性：颈阻阳性，克氏征阳性、布氏征阳性；脑神经损害：最常见者为面神经瘫痪（7），其次为动眼神经（3）和展神经（6）瘫痪。其他有偏瘫：由于脑血管闭塞性动脉内膜炎所致；自主神经功能紊乱：出汗、便秘、肌肉震颤、皮肤红色划痕等。此期脑脊液变化明显。

3.晚期（昏迷期）持续1～3周。极度消瘦、极度衰竭，呈恶病质。从中期的嗜睡发展到昏睡、浅昏迷甚至深昏迷。频繁顽固性惊厥，呈阵挛性或强直性惊厥，甚至出现去皮质强直或角弓反张。水、盐代谢紊乱，主要表现为顽固性的低钠血症、低钾血症。晚期结核性脑膜炎患儿发生脑疝，出现中枢性呼吸衰竭，循环衰竭而死亡。整个结核性脑膜炎的自然病程为3～4周，如不给予有效治疗，病死率100%。

【并发症】

本病最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。其中前三种是导致结核性脑膜炎死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结核性脑膜炎发生后遗症者约占23，而早期结核性脑膜炎后遗症甚少。

【辅助检查】

1.脑脊液常规和生化检查外观呈毛玻璃状，蛛网膜下隙阻塞时可呈黄色；脑脊液压力增高；细胞数（wbc）多为（50～500）x106l，分类以单核细胞为主。早期细胞数＞1000x106l，少部分患儿分类以中性粒细胞为主。蛋白增高（正常值0.2～0.4gl），一般可达1～3gl；糖和氯化物均降低（具体可参见第十三章第二节化脓性脑膜炎中枢神经系统感染性疾病脑脊液改变特点）。

2.脑脊液病原学检查

（1）脑脊液涂片将脑脊液静置12～24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取薄膜涂片、行抗酸染色找结核杆菌，一旦检出，可确诊。此法对于结核性脑膜炎的早期诊断有非常重要的意义，但脑脊液涂片找抗酸杆菌的阳性率较低，只有15%～30%。

（2）脑脊液培养如果培养出结核杆菌，也可以明确诊断。但结核杆菌的培养所需时间较长，4～8周才长菌落，所以脑脊液培养对结核性脑膜炎早期诊断意义不大。

3.胸部x线检查如果发现患儿肺内有结核病灶，尤其是粟粒性肺结核，则支持结核性脑膜炎的诊断。

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