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第二节 儿科病史采集和体格检查（第2页）

1～3岁25～30100～1201:3～1:4

4～7岁20～2580～1001:4

8～14岁18～2070～901:4

（3）血压一般用汞柱血压计，测量左上肢血压。如疑为大动脉炎或主动脉狭窄，应测四肢血压。新生儿及小婴儿宜采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压。不同年龄儿童选择不同宽度的袖带，合适的袖带宽度应为上臂长度的12～23，袖带过宽测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值偏高。年龄越小，血压越低。儿童收缩压正常值可按以下公式推算：收缩压（mmhg）=80+；舒张压为收缩压的23。

3.皮肤和皮下组织应在自然光线下检查皮肤，仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄染、发绀、潮红、出血点、瘀点（斑）、皮疹、脱屑、色素沉着、血管瘤、溃疡、瘢痕，毛发有无异常；触摸皮肤的温度、湿度、弹性和皮下组织及脂肪的厚度，注意有无脱水或水肿，皮下有无结节等。

4.淋巴结一般检查耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈部、腋窝、锁骨上、肘上及腹股沟等部位的浅表淋巴结，触诊时应注意淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛等。正常情况下在这些部位（颏下、锁骨上、肘上除外）可触及单个质软、黄豆大小、活动、无压痛的浅表淋巴结。

5.头部

（1）头面部1注意检查头颅大小、形状、有无畸形，前后囟及骨缝大小、有无凹陷或隆起，并测量头围。新生儿注意检查有无产瘤、血肿，小婴儿注意检查有无枕秃、颅骨软化、颅骨缺损等；2注意观察面部表情、眼距宽窄、鼻梁高低、面部两则是否对称、有无特殊面容等。

（2）眼、耳、鼻1注意检查眼裂大小，眼球活动情况，眼球有无突出、震颤，有无斜视，瞳孔大小、形状及对光反射，有无眼睑水肿与下垂，结膜有无充血、分泌物，巩膜是否黄染，角膜有无混浊及溃疡等；2检查耳郭有无畸形，听力是否正常，双侧外耳道有无分泌物、疖肿、异物，有无外耳牵拉痛、乳突压痛等。若疑为中耳炎者，应用耳镜检查鼓膜情况；3观察鼻形，注意有无鼻翼扇动、鼻出血、鼻腔分泌物及鼻通气情况。

（3）口腔注意检查唇及口腔有无畸形，口唇有无苍白、发绀、干燥，口角有无炎症、糜烂、疱疹，口腔黏膜有无出血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿、分泌物，伸舌有无震颤及活动度，舌质及舌苔颜色，有无地图舌、杨梅舌，双侧扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、假膜，咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿，牙齿数目及龋齿数等。口腔呼出的气体有助于临床诊断，如呼出醋酮味提示存在代谢性酸中毒。

6.颈部注意检查颈部姿势及活动度，有无斜颈、短颈或颈蹼畸形，甲状腺有无肿大，气管是否居中，有无颈静脉怒张、颈动脉搏动，有无颈肌张力增高或弛缓等。

7.胸部注意检查有无胸廓畸形（如鸡胸、漏斗胸、赫氏沟、肋缘外翻、肋骨串珠等），胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起及呼吸运动异常。

（1）肺部1视诊时应注意观察呼吸频率、节律、深浅度，有无呼吸困难和三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷）；2触诊时注意检查有无双侧语颤增强、减弱及胸膜摩擦感；3正常儿童肺部叩诊为清鼓音，肝浊音界在右胸第4肋以下；4听诊时正常儿童呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音。应注意检查腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常呼吸音。

（2）心脏1视诊时仔细观察心前区是否隆起、心尖搏动强弱和范围，正常儿童心尖搏动范围在2～3cm2之内，肥胖儿童不易看到心尖搏动，右位心者心尖搏动在右侧；2触诊时进一步明确心尖搏动部位、强弱和范围，注意检查有无心包摩擦感及震颤；3叩诊可粗略估计心脏大小、形状及其在胸腔的位置，不同年龄儿童正常心脏浊音界参见表2-4；4听诊应注意检查心率、心律、心音及杂音。心率的正常值随年龄而异，但应与其脉搏数一致。注意检查心律是否规则，与呼吸周期有无关系。正常小儿肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响，吸气时可有分裂。若闻及杂音，应注意检查杂音的部位、时限、性质、强度及传导方向，需注意鉴别杂音是功能性还是器质性（见表2-5）。小儿功能性杂音常在发热、兴奋、紧张或活动后出现增强。

表2-4不同年龄儿童正常心脏浊音界

年龄|右界|左界

＜1岁|沿右胸骨旁线|左锁骨中线外1～2cm

1～4岁|右胸骨旁线与右胸骨线之间|左锁骨中线外1cm

5～12岁|接近右胸骨线|左锁骨中线上或左锁骨中线内0.5～1cm

＞12岁|右胸骨线|左锁骨中线内0.5～1cm

表2-5功能性杂音与器质性杂音的鉴别

项目|功能性|器质性（先天）|器质性（后天）

部位|胸骨左缘2～4肋间或心尖部|胸骨左缘2～4肋间多见|心尖部多见

时限|收缩期|收缩期为主|收缩期或舒张期

性质|柔和、低音调、无震颤|粗糙、响亮、常伴震颤|吹风或隆隆样、可伴震颤

强度|2级以下|2～4级|3以上

传导|不传导|向颈部、心前区及背部传导|多向腋下和背部传导

与体位关系|明显|不明显|不明显

8.腹部1视诊检查时应注意腹部形态、大小、膨隆与否、腹壁静脉是否怒张，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症、脐疝；2触诊有无压痛（注意观察儿童表情），正常婴幼儿肝脏可在右肋缘下1～2cm处触及，柔软无压痛，6～7岁后不应再触及。3个月以内的小婴儿偶可在左肋缘下触及脾脏边缘，柔软无压痛；3腹部叩诊可以确定膨隆的腹部是积气还是积液，正常除肝脾区叩诊呈浊音外，其余均为鼓音。当腹水在1000ml以上时，移动性浊音呈阳性；4正常情况下每10～30秒可听到一次肠鸣音，肠鸣音亢进见于肠梗阻，消失见于肠麻痹。如闻及血管杂音，应注意杂音性质、强弱及部位。

9.脊柱和四肢注意检查脊柱的活动度、躯干与四肢比例，有无畸形（如脊柱侧弯或后凸、“o”型或“x”型腿、多指或趾畸形），有无手及足镯、杵状指（趾）等。

10.外生殖器和肛门观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、肛裂、两性畸形、隐睾等），女孩有无异常**分泌物，男孩有无包皮过长、包茎、鞘膜积液和疝等。

11.神经系统根据年龄、病种、病情等选择必要的检查。

（1）一般检查观察儿童的神志、精神状态、反应灵敏度、面部表情、运动和语言能力。

（2）神经反射应注意检查各种原始反射、生理反射和病理反射，在解释检查结果意义时，一定要根据病情，结合年龄特点全面考虑。如新生儿期存在吸吮反射、拥抱反射、握持反射，新生儿和婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，2岁以下小儿babinski征可呈阳性（但一侧阳性、另一侧阴性则有临床意义）。

（3）脑膜刺激征是否有颈抵抗、kernig征和brudzinski征阳性。3～4个月内的婴儿由于屈肌紧张，kernig征和brudzinski征可阳性。

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