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第六节 感染性休克（第2页）

（6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。

2.感染性休克失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降，收缩压低于该年龄组第5百分位或低于该年龄组正常值2个标准差。即1～12月龄＜70mmHg，1～10岁＜70mmHg+，≥10岁＜90mmHg。

3.临床分型（根据血液动力学改变分型）

（1）暖休克（高动力性休克）临床表现为皮肤温暖干燥、脉搏有力、早期血压高，可伴或不伴意识改变、尿量减少、代谢性酸中毒等。如不及时治疗，可很快转变为冷休克。

（2）冷休克（低动力型休克）临床表现为面色苍白、湿冷或发绀、脉搏细数，血压下降，毛细血管充盈时间延长。感染性休克以此型最多见。

【治疗】

感染性休克早期治疗原则为纠正器官低灌注和同时进行原发病的治疗。

1.控制感染在明确严重感染1小时内给予抗生素治疗（尽可能在使用抗生素前采集血培养标本）。病原体不明确前，联合使用广谱高效抗生素静脉滴注。

2.液体复苏是改善病情、减低病死率最为关键的措施。迅速建立两条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。

（1）第1小时快速输液开始常用生理盐水，首次给予20mlkg于10～20分钟内经静脉推入，然后根据组织灌注和外周循环相关指标（包括心率、尿量、毛细血管再充盈情况和意识状态）调整输液速度，可反复按前述剂量推注。实际上，总量可能达40～60mlkg或更多，但是当出现心力衰竭、肺水肿临床体征（肺部啰音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）而血液动力学无改善时应立即减慢液体输注速度。第1小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，血糖超过11.1mmolL，应予以胰岛素。

（2）继续和维持输液继续输液可用12～23张液体，6～8小时内输液速度5～10ml（kg·h）。维持输液用13张液体，24小时内输液速度2～4ml（kg·h）。可根据血电解质测定结果进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH值达7.25即可。可适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若血细胞比容（HCT）＜30%，应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb＞100gL。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。

3.血管活性药物儿童感染性休克可表现为低排高阻（冷休克）、高排低阻（暖休克）和低排低阻休克，共三种类型，但以冷休克（低排高阻）多见。应用血管活性药物时必须根据休克的不同阶段和血液动力学特点。由于个体差异很大，用儿茶酚胺要注意个体化原则。液体复苏效果不佳时，或在早期液体复苏阶段，甚至低血容量还未完全纠正时亦可用血管活性药物来维持灌注压。

（1）多巴胺5～10μg（kg·min）持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg（kg·min）。

（2）冷休克有多巴胺抵抗时，首选肾上腺素，0.05～2μg（kg·min）持续静脉泵注。

（3）暖休克有多巴胺抵抗时，首选去甲肾上腺素，0.05～0.03μg（kg·min）持续静脉泵注。

（4）若有α受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受α受体影响。

（5）正性肌力药物伴有心功能障碍，疗效欠佳时，常用多巴酚丁胺5～10μg（kg·min）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20μg（kg·min）。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）。

（6）莨菪类药物主要有阿托品、山莨菪碱（每次0.5～2mgkg）、东莨菪碱（每次0.02～0.03mgkg），每15～30分钟静脉注射1次，待病情好转（面色转红、肢端转暖、外周循环好转、血压回升）后，逐渐减量停药。暖休克、青光眼者禁用本类药物。

（7）心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5～8μg（kg·min），应从小剂量开始，避光使用。

4.肾上腺皮质激素治疗对儿茶酚胺抵抗、可疑或被证实存在肾上腺功能不全的患儿可采用激素治疗。目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可的松3～5mg（kg·d）或甲泼尼松2～3mg（kg·d），分2～3次给予，一般用1～3日，可用至7日（注意超过7日者，撤药时需减量）。

5.纠正凝血障碍早期可给予小剂量肝素5～10Ukg静脉输注，每6小时1次。若已明确有DIC，则应按常规治疗（肝素100Ukg，静脉滴注4～6小时重复1次，并给与新鲜血浆等）。

6.血糖控制目前小儿的最佳血糖浓度范围还不明确，治疗中应注意监测血糖浓度，避免发生低血糖或高血糖。

7.其他包括常规对症支持处理（如静脉应用免疫球蛋白）；保证供氧和有效通气，必要时气管插管和机械通气；维持器官正常功能；保证营养支持。

【疗效评价】

治疗目标为维持正常心肺功能，恢复正常灌注和血压。休克治疗效果评价标准：毛细血管充盈时间＜2秒；外周及中央动脉压均正常；四肢温暖；意识状态良好；血压正常；尿量＞1ml（kg·h）。

（李奇志）

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