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第七节 结核病（第2页）

6.红细胞沉降率大多数红细胞沉降率加速，一定程度上反应结核病的活动性。

7.影像学检查1x线检查：摄正侧位胸片，有助于检出结核病灶的部位、范围、性质、类型和疾病活动、进展情况；治疗后复查有助于观察治疗效果，有助于鉴别结核与肺部其他病原体引起的感染；2计算机断层扫描（ct）或磁共振（mri）：ct或mri有助于发现隐匿结核病灶，对肺结核的诊断与鉴别诊断有意义，对肺外结核亦有辅助诊断价值。

8.纤维支气管镜检查直接观察病变情况，并可行**组织检查，并可见支气管灌洗液作病原学检查（如结核培养等）。

9.周围淋巴结穿刺液涂片检查可发现结核特异性病变（如结核结节、干酪样坏死），有助于结核病的诊断与鉴别诊断。

10.肺穿刺或胸腔镜取肺**组织检查病理学和病原学检查，有助于疑难病例的诊断。

【治疗】

1.一般治疗营养支持，选用易消化、富含蛋白质和维生素的食物；结核中毒症状明显及衰弱者应卧床休息；选择阳光充足、空气流通的居住地；避免传染麻疹、百日咳等疾病。

2.抗结核药物1治疗目的：杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散；2治疗原则：早期治疗、足够剂量、联合用药、规律用药、全程治疗、分段治疗。

（1）目前常用的抗结核药物可分为两类

1）杀菌药物：1全杀菌药为异烟肼（isoniazid，inh）和利福平（rifampin，rfp）。对细胞内外处于生长繁殖期的细菌及干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用，且在酸性和碱性环境中均能发挥作用；inh在小儿体内为快代谢型，因此小婴儿的用量15～20mg（kg·d）比小儿用量大10～15mg（kg·d）。2半杀菌药为链霉素（streptomycin，**）和吡嗪酰胺（pyrazinamide，pza）。**能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌，能渗入胸膜腔和腹膜腔，有杀菌效果，**也能渗入脑脊液，但不能达到有效杀菌浓度；pza能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌，可全身广泛分布，也容易渗入脑脊液。

2）抑菌药物：乙胺丁醇（ethambutol，emb）和乙硫异烟胺（ethionamide，eth）与其他抗结核药物合用，延缓耐药菌株的产生。

（2）针对耐药菌株的几种新型抗结核药

1）老药的复合剂型：如rifamate（内含inh150mg和rfp300mg）；rifater（内含inh，rfp和pza）等。

2）老药的衍生物：利福喷丁（rifapentine）是一种长效利福霉素的衍生物，对利福霉素以外的耐药结核分枝杆菌有较强的杀菌作用。

3）新的化学制剂：力排肺疾（dipasic）是一种独立合成的新抗结核药，是耐受性较好的inh类制品，可延迟inh的抗药性。

3.抗结核药抗结核药的使用可参见表7-2。

表7-2小儿抗结核药物

药物|剂量|给药途径|主要不良反应

异烟肼（inh，h）|10～20mg（kg·d），≤300mgd|口服（清晨顿服），肌内注射或静脉滴注，每日1次|肝毒性，末梢神经炎，过敏，皮疹和发热

利福平（rfp，r）|10～15mg（kg·d），≤450mgd|口服（清晨顿服），每日1次|肝毒性、恶心、呕吐和流感样症状

链霉素（**，s）|20～30mg（kg·d），≤750mgd|肌内注射，每日1次8脑神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热

吡嗪酰胺（pza，p）|20～30mg（kg·d），≤750mgd|分2～3次口服肝毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热

乙胺丁醇（emb，e）|15～25mg（kg·d）|分2次口服|皮疹，球后视神经炎

乙硫异烟胺（eth）|10～15mg（kg·d）|分3次口服（>12岁小儿服用）|胃肠道反应，肝毒性，末梢神经炎，过敏，皮疹和发热

4.化疗方案

（1）标准疗法一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核。每日服用inh、rfp和（或）emb，疗程9～12个月。

（2）两阶段疗法用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。1强化治疗阶段：联用3～4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3～4个月。短程疗法时一般为2个月。2巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达12～18个月；短程疗法时，一般为4个月。

（3）短程疗法为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是who治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、细胞外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选用以下三种6个月短程化疗方案：12hrz4hr（数字为月数，以下同）；22shrz4hr；32ehrz4hr。若无pza则将疗程延长至9个月。

【预防】

1.控制传染源，切断传播途径小儿结核病主要传染源为结核杆菌涂片阳性者，早期发现、隔离和治疗该类病人是预防小儿结核病的关键。

2.接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。我国计划免疫要求所有符合接种条件的新生儿均需接种卡介苗。但以下小儿禁忌接种卡介苗：1急性传染病恢复期；2先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者；3接种注射部位有湿疹或患全身性皮肤病者；4结核菌素试验阳性者。

3.预防性化疗

（1）目的预防小儿活动性肺结核；预防肺外结核病发生；预防青春期结核病复发。

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