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第四节 肺炎（第2页）

【并发症】

若在肺炎治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加重，体温持续不退，或退而复升，均应考虑有并发症的可能。

1.脓胸（empyema）胸膜腔因化脓感染造成积脓时称为脓胸。常为葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。表现为体温不降，呼吸困难加重；患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到支气管呼吸音。积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔、气管移向健侧。

2.脓气胸（pyopneumothorax）肺边缘的脓肿破裂，与肺泡和小支气管相通，以致脓液与气体进入胸腔引起脓气胸。表现为患儿在肺炎病程中突然病情加重，剧烈咳嗽、烦躁、发绀、呼吸困难；叩诊在胸腔积液的上方呈鼓音，下方为浊音；听诊呼吸音明显减弱或消失。若支气管胸腔瘘的裂口处形成活瓣，空气只进不出，则形成张力性气胸，将严重影响呼吸与心脏功能。

3.肺大疱（pneumaltocele）因细支气管管腔炎症性肿胀狭窄，渗出物黏稠，形成活瓣性阻塞，空气能吸入而不能呼出，导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱。多由金黄色葡萄球菌感染引起，可单发，也可多发；体积小者无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。

4.其他可并发肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。

【辅助检查】

1.外周血检查

（1）白细胞检查细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞数多增高，但幼儿、体弱儿及重症肺炎者，白细胞总数可正常或反而降低；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，分类以淋巴细胞为主，有时可见异型淋巴细胞。

（2）四唑氮蓝试验（nbt）细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时，nbt阳性细胞增多。正常值＜10%，如＞10%即提示细菌感染；病毒感染时则不增加。

2.病原学检查

（1）细菌培养深部痰液、气管吸出物和脓腔穿刺液等进行细菌培养，可明确病原菌。但需时较长，且在应用抗生素后的培养阳性率也较低。

（2）病毒分离和鉴别于起病7日内取鼻咽或下呼吸道分泌物（限气管插管者）标本进行病毒分离，阳性率较高，但需时亦长，不能做早期诊断。

（3）病原特异性抗原、抗体检测目前病毒病原学快速诊断技术已普遍应用于临床，一类是直接测定标本的病毒抗原或病毒颗粒，简单快速，且在当日得到结果供早期诊断。另一类是直接测定感染急性期出现的特异性igm、igg抗体以判断抗原。

（4）其他1冷凝集试验：可做为肺炎支原体感染的过筛试验，一般病后1～2周开始上升，滴度＞1.32为阳性，可持续数月，50%～70%的肺炎支原体患儿可呈阳性；2鲎珠溶解物试验：有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断。

3.x线检查典型肺炎可见点絮状或小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈角居多，可伴肺不张或肺气肿。若并发脓胸，早期患侧肋膈角变钝，积液较多时患侧呈现一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔、心脏向健侧移位。并发脓气胸时，患侧胸膜腔可见液平面。肺大疱时则见完整的壁薄、无液平面的大疱。

【诊断】

典型的支气管肺炎常有发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部有固定的中细、湿啰音，据此可作出诊断。x线检查肺部见斑片状阴影可确诊。确诊后应进一步判断病情轻重，有无并发症，并进行病原学检查，以便指导治疗。

【鉴别诊断】

临床上常需与急性支气管炎、肺结核和支气管异物相鉴别，后者根据异物吸入史，突然出现呛咳等，并结合胸部x线检查可鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查术。

【治疗】

治疗本病应采取综合措施，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防止并发症。

1.一般治疗

（1）护理环境安静、整洁，空气新鲜、流通，室温以18～20c为宜，相对湿度50%～60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，经常翻身叩背，变换体位，以利于痰液排出。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。

（2）营养应供给易消化、富含营养的食物及适量液体，尽量不改变原有喂养方法，少量多餐。重症不能进食者，可给予静脉营养。

2.病原治疗按不同病原体选择药物。

（1）抗生素绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起的，或在病毒感染的基础上合并细菌感染，故需采用抗生素治疗。

1）使用原则：1根据病原菌选用敏感药物；2早期治疗；3联合用药；4选用渗入下呼吸道浓度高的药物；5足量、足疗程；6重症宜静脉给药。

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