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第二节 胃炎和消化性溃疡（第2页）

（3）幽门螺杆菌感染在溃疡发病机制中起重要作用。儿童十二指肠溃疡hp检出率约为60%，治疗根除幽门螺杆菌后溃疡的复发率下降。

（4）遗传因素20%～60%的消化性溃疡患儿有家族史，单卵双胎发生溃疡的一致性高达50%。23的十二指肠溃疡患儿的家族成员血清胃蛋白酶原升高。

（5）其他精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当（如暴饮暴食，过冷、油炸食品）、气候因素、对胃黏膜有刺激性的药物（如非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素等）均可降低胃黏膜的防御能力，引起胃黏膜损伤。

2.继发性溃疡是由于全身疾病引起的胃、十二指肠黏膜局部损害，见于各种危重疾病所致的应激反应。

【病理改变】

十二指肠溃疡好发于球部（偶尔位于球后部），多为单发（也可多发），因球部黏膜充血、水肿，或多次复发后纤维组织增生和收缩而导致球部变形，有时出现假憩室。胃溃疡多发生在胃窦或胃小弯，溃疡大小不等、深浅不一，胃镜下观察呈圆形或不规则圆形，底部有灰白苔，周围黏膜充血、水肿。

【临床表现】

本病临床表现因年龄而异，年龄越小越不典型。

1.新生儿和小婴儿多为继发性溃疡，起病急骤，常无特异症状，易被原发病掩盖。早期出现哭闹、拒食，很快发生呕吐、呕血及黑便。轻者迅速痊愈；重者恶化，多以穿孔、出血就诊。常见原发病有：早产儿窒息缺氧、败血症、低血糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统疾病等。

2.幼儿主要症状为反复无规律脐周疼痛，进食时常因腹痛而伴哭叫，或以反复呕吐为主要表现，食欲减退，伴有生长发育迟缓或消瘦。

3.学龄前期及学龄期儿童腹痛多见，主要表现为反复发作脐周及上腹胀痛，烧灼感，常发生于晨起、进食前后、进食时或夜间。严重者可出现呕血、便血、贫血；部分出现穿孔。穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹。体检可见剑突下有压痛点，或脐上部痛觉过敏。胃液带血或粪潜血阳性是溃疡较可靠的指征。

【并发症】

本病并发症主要为出血、穿孔和幽门梗阻，常伴发缺铁性贫血，重者可出现失血性休克。溃疡穿孔时可并发腹膜炎。

【辅助检查】

1.粪潜血试验素食3日后检查，阳性者提示可能有活动性溃疡。

2.上消化道内镜检查是当前公认诊断溃疡病准确率最高的方法。通过内镜观察不仅能准确诊断溃疡、估计病灶大小、溃疡周围炎症的轻重、溃疡表面有无血管暴露，而且可采取黏膜进行病理组织学、细菌学检查和在内镜下控制活动性出血。并且可以评估药物治疗的效果。

3.胃肠x线钡餐造影直接征象为发现胃和十二指肠壁龛影，间接征象为溃疡对侧切迹，十二指肠球部痉挛、畸形。因儿童溃疡浅表，钡餐通过快，检出率较成人为低，诊断手段不够敏感和特异。

4.幽门螺杆菌检测见本节胃炎部分。

【诊断】

根据各年龄儿童不同的临床表现，对伴有粪潜血试验阳性的患儿，应警惕消化性溃疡的可能性。可先行胃肠x线钡餐造影，典型溃疡可见龛影。最可靠的方法是胃、十二指肠纤维内镜检查，可确定诊断。

【鉴别诊断】

1.呕血新生儿自然出血症、食管裂孔疝等均可有呕血；年长儿应与全身出血性疾病及肝硬化食管静脉曲张破裂等鉴别。

2.便血消化性溃疡出血多为柏油样便，鲜红色便仅见于大量出血者。应与肠套叠、憩室、息肉、过敏性紫癜（腹型）、血液病等鉴别。

3.腹痛应与腹内器官感染、肠痉挛、胆道痉挛、肠寄生虫病、胆道蛔虫症等鉴别。

【治疗】

本病治疗目的是缓解和消除症状，促进溃疡愈合，防止复发，并预防并发症。

1.一般治疗

（1）饮食培养良好的饮食习惯，定时定量，规律性饮食，注意进食营养丰富、质软易消化的食物，避免吃过凉、硬、酸、辛辣等刺激性食物。

（2）休息避免精神紧张和过度疲劳，有消化道出血等并发症或病情严重者应卧床休息。

（3）急性出血应密切监测生命征，禁食，同时注意补充足够血容量，如失血严重时应及时输血。应积极进行消化道局部止血（如喷药、胃镜下止血治疗）及全身止血。

2.药物治疗

（1）抗酸和抑酸剂治疗溃疡愈合与抗酸和抑酸剂治疗的强度和时间成正比。

1）h2受体拮抗药：可直接抑制组胺与壁细胞上h2受体的结合，抑制胃酸分泌，加速溃疡愈合。常用：1西咪替丁10～15mg（kg·d），分4次于饭前10～30分钟口服，或分1～2次日静脉滴注，疗程4～8周；2雷尼替丁3～5mg（kg·d），每12小时口服1次，或每晚1次口服，疗程4～8周；3法莫替丁0.9mg（kg·d），睡前1次口服，或1次日静脉滴注，疗程2～4周。

2）质子泵抑制剂：作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的h+，k+-atp酶活性，可阻抑h+从细胞质内转移到胃腔而抑制胃酸分泌。常用药物为奥美拉唑0.6～0.8mg（kg·d），清晨顿服，疗程2～4周。奥美拉唑也具有抑制幽门螺杆菌生长的作用。

3）中和胃酸的抗酸剂：起缓解症状和促进溃疡愈合的作用，常用氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸钙。

（2）胃肠黏膜保护剂1硫糖铝：在酸性胃液中与蛋白形成大分子复合物，凝聚成糊状物覆盖于溃疡表面起保护作用。剂量为10～25mg（kg·d），分4次口服，疗程4～8周。2枸橼酸铋钾：与溃疡面的蛋白质结合，形成一层凝固的隔离屏障；还具有抗幽门螺杆菌的作用。剂量6～8mg（kg·d），分3次口服，疗程4～6周。本药有导致神经系统不可逆损害和急性肾衰竭等不良反应，长期大剂量应用时应谨慎，最好有血铋监测。3蒙脱石粉、麦滋林-s颗粒剂：具有保护胃黏膜、促进溃疡愈合的作用。

（3）抗幽门螺杆菌的治疗根除幽门螺杆菌可显著地降低消化性溃疡的复发率和并发症的发生。常用药物有：阿莫西林50mg（kg·d）、克拉霉素15～30mg（kg·d）、呋喃唑酮5～10mg（kg·d）、甲硝唑25～30mg（kg·d），分3次口服，疗程均为2～4周。

3.外科手术治疗消化性溃疡一般不需手术治疗，但出现下列情况应考虑手术治疗：1失血量大，经药物治疗无效；2合并有溃疡穿孔；3幽门完全梗阻，经胃肠减压等保守治疗72小时仍无改善；4复发较频的难治性溃疡，药物治疗效果不佳者。

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