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第三节 腹泻病（第3页）

（1）细菌性痢疾常有流行病学接触史，起病急，全身症状重。便次多、量少、排脓血便伴里急后重，便镜检可见较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，粪便细菌培养可确诊。

（2）阿米巴痢疾急性发热，全身中毒症状不明显，果酱样便、腥臭，粪便镜检可见大量红细胞、白细胞较少，新鲜大便涂片找到阿米巴滋养体可确诊。

（3）坏死性肠炎中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，粪便糊状呈暗红色，逐渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。腹部立、卧位x线摄片显示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。

【治疗】

本病治疗原则包括调整饮食、加强护理、合理用药、预防并发症。急性腹泻侧重于维持水、电解质平衡及抗感染，迁延性腹泻及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。

1.急性腹泻的治疗

（1）调整饮食目前主张无论何种类型腹泻，都要坚持继续喂养，并于恢复期增加喂养的次数和量。但有严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水）。一旦病情好转，患儿有食欲，宜及早恢复喂养。母乳喂养者继续哺母乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤、稀释牛乳或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养改为豆制代乳品或发酵乳，腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。

（2）加强护理对感染性腹泻应注意消毒隔离。按时喂水或口服ors溶液。掌握静脉补液的速度。勤换尿布，便后冲洗臀部，以防止上行性泌尿道感染、尿布疹。勤翻身，预防继发性肺炎。

（3）纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调脱水和电解质紊乱是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。

1）口服补液：适用于腹泻时脱水的预防及轻、中度脱水的治疗。选用口服补液盐（ors）口服，轻度脱水50～80mlkg，中度脱水80～100mlkg，少量频服，于8～12小时内将累积损失量补足。脱水纠正后，将余量加等量水稀释使用。如发现眼睑水肿可改为白开水口服。呕吐频繁或腹泻脱水加重者应及时改为静脉输液。

2）静脉补液：适用于中重度脱水，吐泻严重或口服补液失败者。第1日补液：1定量，包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。轻度脱水为90～120mlkg，中度脱水为120～150mlkg，重度脱水为150～180mlkg；2定性，等渗性脱水用12张含钠液；低渗性脱水用23张含钠液；高渗性脱水用13张含钠液；3定速，累积损失量一般在8～12小时补完，每小时8～10mlkg；继续损失量和生理需要量于12～16小时内补充，每小时约5mlkg；4纠正酸中毒，因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液（如碳酸氢钠）纠正；5纠正低钾、低钙、低镁，见尿后及时补钾；出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙5～10ml加葡萄糖稀释后静脉注射；低镁者用25%硫酸镁按每次0.1mlkg深部肌内注射，每日2～3次，症状缓解后停用。第2日及以后补液：经第1日补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第2日开始主要是补充继续损失量和生理需要量，一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉输液。补液量根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按60～80ml（kg·d），用15张含钠液补充，继续损失量则按“丢失多少补多少”，用13～12张含钠液补充，将这两部分相加于12～24小时内均匀静脉滴注，同时要注意继续补钾和纠正酸中毒。

（4）药物治疗

1）控制感染：病毒性肠炎和非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病，仅用饮食疗法和支持疗法常可痊愈，不需应用抗生素。但对新生儿、营养不良及免疫缺陷患儿，病情严重者亦可酌情选用抗生素治疗。侵袭性细菌性肠炎一般均需用抗生素治疗。可选择以下抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再进一步调整。1大肠埃希菌：可选用氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸、呋喃唑酮、复方磺胺甲噁唑等，疗程7日左右。诺氟沙星（氟哌酸）可能影响儿童关节软骨发育，故7岁以下儿童慎用。抗药菌株可用多黏菌素5万～10万u（kg·d），分3～4次口服。疗程一般5～7日。2金黄色葡萄球菌：可选用半合成耐青霉素酶的新青霉素，如苯唑西林50～100mg（kg·d），分4次口服或肌内注射，或氯唑西林或双氯西林，剂量为30～60mg（kg·d），分4次口服，用前先需做青霉素皮试；或用红霉素、头孢菌素等。必要时可联合应用。3空肠弯曲菌：首选红霉素，其次为呋喃唑酮；4鼠伤寒沙门菌：可用头孢噻肟或头孢三嗪，对敏感细菌也可用氨苄西林或阿莫西林。5真菌：口服制霉菌素，剂量2岁以下为50万～80万ud。克霉唑20～60mg（kg·d），分3～4次口服。

2）微生态疗法（microcologicaltherapy）：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植、侵袭，有利于控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。

3）肠黏膜保护剂（intestinalmucosaprotector）：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。

4）止泻剂：一般急性腹泻不用止泻剂，但若经治疗后一般情况好，中毒症状消失，可酌情选用鞣酸蛋白、次碳酸铋等。

2.迁延性和慢性腹泻的治疗迁延性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较复杂，必须采取综合治疗措施。

（1）病因治疗积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，对肠道内细菌感染宜根据大便细菌培养和药物敏感试验选择抗生素，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。

（2）调整饮食、改善营养1母乳喂养患儿应继续母乳喂养，人工喂养患儿应调整饮食。双糖酶（常为乳糖酶）缺乏时，暂停一般乳类，改用无双糖饮食，如豆浆或去乳糖配方奶粉。若在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，应考虑食物过敏（如对牛乳或大豆蛋白质过敏）的可能性，应改用其他饮食或水解蛋白配方饮食。2要素饮食：由葡萄糖、氨基酸、中链三酰甘油、多种维生素和微量元素组成，是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物，应用时其浓度和量视患儿临床状态而定。3静脉高营养：少数严重患儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养，推荐方案为10%脂肪乳剂2～3g（kg·d）、复方氨基酸2～2.5g（kg·d）、葡萄糖12～15g（kg·d）、电解质及多种微量元素适量，液体量120～150ml（kg·d），热量209.2～376.5kj（kg·d），通过外周静脉输入（最好用输液泵控制速度）。随着腹泻减轻、消化功能好转，逐渐过渡到一般饮食。

（3）药物治疗1抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用；2补充各种微量元素和维生素，如锌、铁、烟酸、维生素a、b族维生素、维生素c和叶酸等，以保证营养需要，有助于肠黏膜的修复；3应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂，如双歧杆菌类制剂、蒙脱石粉等，以扶持正常菌群的生态平衡，抵御病原菌的繁殖、侵袭从而控制腹泻；4加强支持疗法，可少量多次输血或血浆，每次5～10mlkg；5中医辨证施治，辅以推拿、捏脊或针灸疗法；6积极治疗各种并发症。

【预防】

1.合理喂养，提倡母乳喂养，及时正确的添加辅助食品。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。

2.养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和食物的保鲜，注意奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。

3.增强体质，预防疾病，定期健康检查。气候变化时，避免过热或受凉。

4.防止交叉感染，感染性腹泻（尤其是大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、轮状病毒肠炎）在集体机构如有流行，应做好消毒隔离工作。

5.避免长期滥用广谱抗生素，对于因病情需要必须使用抗生素的婴幼儿，即使无消化道症状亦应加用微生态制剂，以防止难治性肠道菌群失调所致的腹泻。

6.预防接种，轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服疫苗已见诸报道，保护率在80%以上，但其持久性尚有待研究。

（陈晓梅）

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