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常见临床标本的微生物学检验（第3页）

1．革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、链球菌属细菌、棒状杆菌属细菌、分枝杆菌属细菌。

2．革兰阴性菌：淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌、沙门菌、假单胞菌属细菌。

3．真菌：念珠菌。

上呼吸道标本（upperrespiratorytractspecimens）

正常人的上呼吸道中有许多共生菌存在。

1．上呼吸道通常指的是口咽部和鼻咽部，由于中耳通过咽鼓管连接后咽部，因此也将其归为上呼吸道的一部分。正常人的上呼吸道有许多常居菌寄生，主要有a溶血性链球菌、奈瑟菌属、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、嗜血杆菌、类白喉棒状杆菌以及大量的厌氧菌。在正常情况下，这些细菌是不致病的。但在机体全身或局部抵抗力减低或其他外因影响下，它们可以致病，并可以侵入下呼吸道引起感染。因此，在上呼吸道标本的微生物学检验中，几乎每一份鼻、咽、喉拭子都是有菌的，分离出来的病原微生物是否与疾病有关，需要临床医生和微生物学检验人员共同根据病原微生物的特点及其检出数量、患者的临床症状等各方面综合分析，作出正确判断。

2．急性咽炎是上呼吸道最常见的感染。主要有三种病原：A群链球菌、病毒及白喉杆菌。除培养外，目前有许多用于快速检测A群链球菌的成品试剂，如酶免疫分析法（EIA）、发光免疫法、分子生物学方法等。猩红热一般继发于A群链球菌引起的上呼吸道感染，患者治疗前咽拭培养的阳性率可高达97.9%。白喉杆菌大多在儿童中引发感染，表现为蓝白色或灰色的膜覆盖咽后部，伴有下部及周围组织水肿，从而区别于急性链球菌性咽炎（火红的咽喉）o最常见的是病毒感染，常由腺病毒、EB病毒、柯萨奇A病毒引起。应用免疫荧光技术及酶联免疫吸附测定（ELISA）方法检测患者鼻咽分泌物细胞内的病毒抗原，可获得早期快速诊断。还可取患者急性期和恢复期的双份血清标本进行补体结合抗体或中和抗体检测，抗体滴度有4倍以上升高时，提示为近期感染，有助于诊断。

3．急性细菌性鼻炎、鼻前庭炎、鼻腔疖肿、鼻中隔脓肿、鼻窦炎等的主要病原菌是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌也可致鼻窦炎。慢性鼻窦炎多数为厌氧菌和需氧菌混合感染所致。

4．咽拭子标本有助于确定会厌炎的病原体，多是由流感嗜血杆菌b型引起，也可由金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起。病程进展快的蜂窝组织炎有可能引起气道阻塞。

5．寄生于口咽部的草绿色链球菌是亚急性细菌性心内膜炎最常见的病原菌。医院感染引起的支气管炎或肺炎，常为寄殖于咽部的肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等肠杆菌科细菌所致。流行性脑脊髓膜炎带菌者的鼻咽拭子中可分离出脑膜炎奈瑟菌，主要用于带菌者调查。

6．百日咳是一种急性呼吸道感染性疾病，由百日咳鲍特菌引起，在无免疫力的婴幼儿病情尤为严重。发病初期，患者鼻咽拭子培养的细菌检出率最高。

7．急性坏死性溃疡性咽峡炎、扁桃体炎的病原体是奋森螺旋体和梭杆菌，这两种病原体寄生于正常人口腔齿龈部，属条件致病菌，当机体抵抗力下降，如局部组织损伤，维生素A、维生素C等缺乏或严重感染时，大量繁殖，协同致病。因此通常出现在口腔卫生不好的成年人及患有严重基础疾病的患者。此病多伴有败血症，因此应同时考虑做血培养。

临床标本采集、处理的注意事项

1．痰液标本的采集应尽可能在应用抗生素前留取标本。

2．标本采集是否合格直接影响到检验结果的正确性。以清晨为好（多数患者清晨痰量较多，且含菌量也多），先用盐水或凉开水漱口3次（包括咽部），气管深部咳痰，为防止气管壁分泌物污染，弃第一口痰，留取第二口痰。如果痰液标本不易留取，可使用气管或支气管直接吸出法采集标本。采集的标本应立即送检，不能及时送检时应冷藏起来。

3．厌氧菌培养的标本应取气管吸出物，不可用痰液做厌氧菌培养。

4．采集咽喉标本的正确方法：明亮的光线从检查者的肩膀上方照射进张开的口腔，让患者深呼吸，然后发“啊”音，用压舌板轻轻压舌，用拭子来回刮擦咽后部（注意不要接触到口腔和舌黏膜）。

收集标本后，拭子放入无菌管中立即送检，尽量缩短标本采集与处理之间的时间，防止标本干燥。如不能在4h内处理标本，应将拭子放至运送培养基中送检。

1．革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群链球菌、肺炎链球菌、分枝杆菌属细菌、白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌。

2．革兰阴性菌：脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、类杆菌、流感嗜血杆菌、不动杆菌、肠杆菌、军团菌、百日咳鲍特菌、铜绿假单胞菌、肺炎衣原体。

3．真菌：念珠菌、放线菌、梭形杆菌、奋森螺旋体。

下呼吸道标本（lowerrespiratorytractspecimens）

正常人的下呼吸道基本保持无菌状态。

1．下呼吸道标本主要用于确定肺炎病因。肺炎有70%~80%是由细菌所引起。其中，社区获得性肺炎最常由肺炎链球菌引起，四季皆可发生，诱因有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等。痰直接涂片可见革兰阳性双球菌，在白细胞内意义更大。有条件的实验室可测定肺炎链球菌的荚膜多糖抗原。患者咳出粉红色或铁锈色黏痰，是肺炎链球菌感染的临床特征之一，这种标本肺炎链球菌的检出率较高。葡萄球菌性肺炎多为金黄色葡萄球菌引起，大多继发于病毒性肺部感染后或由血行播散所致，婴幼儿多见。流感嗜血杆菌引起的肺炎占12%~15%，多发生在4个月至4岁的婴幼儿，免疫功能受损的大龄儿童和成年人同样易感。

2．在我国，医院获得性肺炎（简称医院内肺炎）在院内感染中发病率居第一位，死亡率也居首位。医院内革兰阴性杆菌或葡萄球菌的口咽部寄殖似乎是发生医院内肺炎的前提，口咽部细菌的吸人在肺炎的发病机制中占最重要的地位。此外，患者仰卧位、胃食管反流、鼻胃管留置、气管插管或气管切开均可增加口咽部病原菌的寄殖和肺炎的发生。医院内肺炎多发生于老年、体弱、原有慢性基础疾病、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗、胸腹部手术后、应用呼吸治疗仪器等的患者，临床表现常不典型，不易及时诊断，加上患者免疫防御功能低下，近年来致病性微生物的增加及其耐药性的改变，给医院内肺炎的防治带来许多困难。医院内肺炎的常见病原菌中一半以上是革兰阴性杆菌，主要有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌属和肠杆菌属、不动杆菌属、流感嗜血杆菌等。革兰阳性菌则主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。据国外文献报道，厌氧菌感染约占医院内肺炎的30%，尤其是在老年、患有食管反流、留置鼻胃管和易致误吸的患者中发生率高。

3．从痰液中检出嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、放线菌及奴卡菌具有重要临床意义，是确定诊断和治疗的依据。

4．肺部真菌病可由多种真菌引起，最为常见的是白色假丝酵母菌和曲霉菌，曲霉菌中主要为烟曲霉菌，少数为黄曲霉菌、土曲霉菌及黑曲霉菌等，其次是新型隐球菌和毛霉菌，而芽生菌、孢子丝菌、组织胞浆菌及球孢子菌较少见。

5．支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎，是由肺炎支原体引起，发病率以青少年最多，占各种肺炎的10%~20%，或占非细菌性肺炎的13以上，有80%的慢性支气管炎患者合并肺炎支原体感染。从患者痰液中分离出肺炎支原体可明确诊断，但由于培养条件苛刻，所需时间较长，临床实验室常采用血清学检查等方法，有助于早期诊断。衣原体也是呼吸道的重要致病菌。沙眼衣原体可引起婴幼儿的呼吸道疾病，肺炎衣原体可在所有年龄段致病，但多是幼儿和老年人易感。鹦鹉热衣原体常存在于鸟粪中，在某些有观赏鸟类习惯的地区，约lO%以上的肺炎是由鹦鹉热衣原体引起。

6．急性呼吸道感染可由多种病毒引起，其中绝大部分累及上呼吸道，但下呼吸道也可受累，特别在年轻人群中。在非细菌性肺炎中，病毒感染占25%~50%。最常见的为流行性感冒病毒，其他为副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇病毒、埃可病毒等，在婴幼儿肺炎和细支气管炎中常见呼吸道合胞病毒。

临床标本采集、处理的注意事项

1．病人预先用水漱口，立即留取标本，污染口咽部细菌的数量可减少，防止唾液污染下呼吸道分泌物标本是困难的，痰少的病人可通过正压呼吸器装置用喷雾盐水诱导。通过正压呼吸器可以有效地获得下呼吸道更有代表性的标本。

2．以下情况需经气管吸出痰液：

（1）病人虚弱而不能自行咳出痰液标本；

（2）常规痰液标本不能发现临床细菌性肺炎的致病菌；

（3）可疑一种厌氧菌的肺部感染。

1．革兰阳性菌：肺炎链球菌、A群链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧球菌、结核分枝杆菌、白喉棒状杆菌、放线菌、奴卡菌、炭疽芽孢杆菌2．革兰阴性菌：卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、其他肠杆菌科细菌、假单胞菌属细菌、百日咳鲍特菌、军团菌属细菌、多杀巴斯德菌。

3．真菌：念珠菌、丝状真菌。

生殖道标本（genitaltractspecimens）

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