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第四节 体液平衡特点和液体疗法（第3页）

1.代谢性酸中毒由于hco3-丢失或h+增加所致，是儿科最常见的酸碱平衡失调。

（1）病因1体内碱性物质大量丢失：如腹泻、低位肠梗阻、小肠瘘管引流、肾小管酸中毒等；2酸性代谢产物产生过多或排除障碍：如酮症酸中毒、休克、心脏停搏等；3酸性物质摄入过多：如摄入过多氯化钙、氯化铵等酸性物质。

（2）临床表现根据血液hco3-浓度的测定值，临床上将酸中毒分为三度：轻度酸中毒（13～18mmoll）、中度酸中毒（9～13mmoll）和重度酸中毒（＜9mmoll）。轻度可无明显症状，仅表现呼吸稍快；重度表现为呼吸深快（有时呼出酮味）、口唇可呈樱桃红色、心率增快、精神委靡、嗜睡或烦躁不安，进而昏睡或昏迷。新生儿和小婴儿呼吸改变不明显，仅表现为精神委靡、拒奶和面色苍白。

（3）治疗1针对病因治疗：去除病因，积极治疗原发疾病；2纠正酸中毒：当血气分析ph值＜7.30时用碱性药物，大多首先碳酸氢钠。补充碱性液体量可根据血气分析测定结果按以下公式计算：碱性溶液量（mmol）=（22-测得hco3-mmoll）x0.6x体重（kg）；或碱性溶液量（mmol）=（-be）x0.3x体重（kg）。一般将5%碳酸氢钠稀释成为1.4%的溶液输入，先给计算量的12，静脉滴注4小时后复查血气分析，再调整剂量。如情况紧急或测定结果尚未出来前，可按提高血液hco3-浓度5mmoll计算，给予5%碳酸氢钠每次5mlkg，或1.4%碳酸氢钠每次20mlkg，以后根据治疗反应及血气分析结果决定碱性液体的应用。

2.代谢性碱中毒是由于h+丢失或hco3-增加所致。

（1）病因1过多的h+丢失，如严重呕吐、胃液引流或高位肠梗阻等；2应用过多的碳酸氢钠或利尿剂，使水、na+、cl-排出增加，hco3-浓度增高；3低血钾，使细胞内k+移出，na+、h+进入细胞内，导致低钾性碱中毒。

（2）临床表现轻度代谢性碱中毒除原发病外，可无其他明显症状；重症者表现为呼吸浅慢或抑制、头痛、烦躁、手足麻木、抽搐等。

（3）治疗1治疗原发病，停用碱性药物；2纠正碱中毒，轻者补充生理盐水或纠正低钾血症即可；重症者（ph＞7.6、hco3-浓度＞40mmoll、cl-浓度＜85mmoll）静脉滴注氯化铵治疗，氯化铵补充量（mmol）=（测得hco3--22）mmollx0.3x体重（kg），先给计算量的12或13，配成0.9%等渗溶液静脉滴注，以后视病情而定。肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用；3伴有低钾、低钙血症者，应同时补钾、补钙。

3.呼吸性酸中毒由于通气障碍导致体内co2潴留、h2co3量增高所致。

（1）病因1呼吸道阻塞：如异物、黏稠分泌物或羊水堵塞、喉头水肿、肺炎、哮喘等；2胸部疾病：如气胸、胸腔积液、胸部外伤等；3呼吸中枢抑制和（或）呼吸肌麻痹：如脑炎、脑膜炎、头颅损伤、麻醉药中毒、人工呼吸机使用不当等；4神经肌肉疾病：如重症肌无力、多发性神经根炎、脊髓灰质炎等。

（2）临床表现除原发病表现外，缺氧为突出症状，如发绀、胸闷、头痛、呼吸运动减弱，严重时可出现血压下降、谵妄或昏迷等。

（3）治疗积极治疗原发病，解除呼吸道阻塞，改善通气和换气功能。重症患儿应行气管插管或气管切开、人工辅助通气。呼吸中枢抑制者，可适当应用呼吸兴奋剂。一般禁用镇静剂，以免进一步抑制呼吸。

4.呼吸性碱中毒由于通气过度导致体内co2丢失过多、血浆中h2co3减少所致。

（1）病因1神经系统疾病，如脑炎、脑肿瘤、脑外伤等；2通气过度，如紧张、大哭、高热等；3使用机械通气不当，通气量过大、呼吸过频过深、持续时间过长等。

（2）临床表现主要表现为呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毒相似。

（3）治疗1以治疗原发病为主，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复，必要时吸入含5%co2的氧气，可改善症状；2纠正电解质紊乱，手足抽搐者给予钙剂治疗。

三、液体疗法

液体疗法是儿科疾病治疗的重要组成部分，其目的是纠正水、电解质和酸碱平衡失调，维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。液体疗法包括口服补液和静脉补液，补充的液体包含三部分：累积损失量、继续丢失量和生理需要量。

（一）口服补液

1.口服补液盐（oralrehydrationsalts，ors）是世界卫生组织和联合国国际小儿基金会推荐用以治疗急性腹泻合并脱水时的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用。ors配方为：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g，临用前加温开水1000ml溶解。ors的总渗透压为310mmoll、电解质的渗透压为220mmoll（23张）、钾浓度为0.15%。ors治疗脱水的理论基础是小肠黏膜细胞的na+-葡萄糖耦联转运机制。ors作用机制是：扩充血容量，调节体内电解质及酸碱平衡，改善心血管功能，提高全身各器官的血流灌注。

2.补液方法口服补液适用于轻、中度脱水而无呕吐及腹胀患儿，新生儿或伴有休克、心肾功能不全等严重并发症的患儿不宜口服补液。口服补液主要用于补充累积损失量和继续丢失量。1补充累积损失量：轻度脱水50～80mlkg、中度脱水80～100mlkg，每5～10分钟喂1次，每次10～20ml，8～12小时内喂完；2补充继续丢失量：按实际丢失量补给；3ors含电解质较多，一旦脱水纠正即停服，如病情加重则随时改用静脉补液。

（二）静脉补液

静脉补液适用于严重呕吐、腹泻伴中、重度脱水的患儿。在静脉补液实施过程中需掌握以下原则：三定（定量、定性、定速）、三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）及两补（见尿补钾、见惊补钙）。

1.定输液量（定量）第1日补液总量应包括补充累积损失量、继续丢失量和生理需要量，其中轻度脱水为90～120mlkg；中度脱水为120～150mlkg；重度脱水为150～180mlkg。学龄前期和学龄期儿童的体液总量接近成人，补液量应减少13～14。第2日的补液量需根据病情估计脱水情况来决定，一般需补充继续丢失量和生理需要量。现以婴儿腹泻脱水为例，制订第1日的液体疗法。

（1）累积损失量一般而言，补充累积损失量在婴儿轻度脱水为30～50mlkg，中度为50～100mlkg，重度为100～120mlkg。婴儿期以后上述补液量应减少13～12。先给总液量的23，随后根据病情变化调整。

（2）继续丢失量在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际丢失量用类似的溶液补充。各种体液丢失成分可参见表2-11。

表2-11各种体液丢失成分表（mmoll）

丢失液体|na+|k+|cl-|hco3-

尿液|0～100|20～100|70～100|0

汗液|10～30|3～10|10～25|0

腹泻液|10～90|10～80|10～110|50

胃液|20～80|5～20|100～150|0

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